1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Операции на протоке поджелудочной железы - Операции на поджелудочной железе

страница7/12
Дата01.02.2018
Размер0.89 Mb.
Просмотров21
Скачиваний0

Операции на протоке поджелудочной железы

Эти операции применяются, если ткани поджелудочной железы интактны и патологическое изменение ограничивается только Вирсунгиевым протоком. Воспаление и/или образование камней вызывают иногда сужение Вирсунгиева протока, что препятствует свободному оттоку панкреатического сока. Дистально от этого места развивается кистозная дилятация протока. Узкие и широкие отрезки, чередуясь, дают картину, напоминающую четки. Целью операции является устранение или предупреждение возникновения механического препятствия, восстановление свободного оттока сока поджелудочной железы в кишечник. Этой цели можно добиться, лишь ликвидировав каждое сужение, удалив каждый камень, таким образом устранив все препятствия па пути секрета поджелудочной железы.

Доступ к Вирсунгиеву протоку может быть осуществлен с двух направлений: а) от Фатерова соска,

б) через субстанцию поджелудочной железы. Если обструкция распространяется только на Фатеров сосок и на его непосредственное окружение (панкреатография), то препятствие ликвидируют транспапиллярно; если же обструкция выявляется дистальнее этого места, то ее устраняют трансгландулярно.




Транспапиллярное дренирование протока поджелудочной железы

При хроническом панкреатите, всегда сопровождающемся желчнокаменной болезнью, Doubi-let и Mulholland (1956) предложили проводить холецистэктомию со сфинктеротомией и транспа-пиллярным дренированием протока поджелудочной железы.

После холецистэктомии предпринимается холе-дохотомия, через нее в направлении Фатерова соска проводят катетер Nilaton. На нисходящем отрезке двенадцатиперстной кишки производят поперечный разрез и крючками открывают Фатеров сосок. По уже описанному методу (см. стр. 623) над головкой катетера Nilaton производят разрез, широко открывая ампулу Фатерова соска. Тонким пуговчатым зондом отыскивают отверстие протока поджелудочной железы и удаляют возможно находящийся там камень. После декомпрессии прозрачный панкреатичес-



Рис.

5-446. Транспапиллярное дренирование протоков поджелудочной железы: а) по Doubilet и б) по l^ger


кий сок может свободно оттекать по протоку. (Иногда камень не удается удалить через узкий проток поджелудочной железы в направлении двенадцатиперстной кишки. В этом случае он может быть устранен только через разрез вещества железы.)

Doubilet и Mulholland для облегчения оттока рекомендуют транспапиллярно ввести в проток поджелудочной железы тонкую полиэтиленовую трубку на глубину 4 -5 см. Чтобы трубка не выскальзывала, ее прикрепляют швом к краю Фатерова соска. Другой конец этой полиэтиленовой трубки ведут к брюшной стенке, что может быть сделано двумя способами. По Doubilet, трубку выводят через общий желчный проток возле Т-образной трубки (рис. 5-446а). По Leger, трубку выводят на нисходящем отрезке двенадцатиперстной кишки, под дуоденотомическим разрезом, через особое небольшое отверстие и помещают ее в короткий канал по Marwedel или по Witzel (рис. 5-4466). Дуоденотомическое отверстие закрывают





швом. Транспапиллярный дренаж удаляется через 2—3 недели.

Согласно современным взглядам, транспапил-лярное дренирование небезопасно, и может вызвать тяжелый острый панкреатит. Правильнее по методу, описанному на стр. 623, слизистую Вир-сунгиева и общего желчного протоков на месте разреза тонкими узловатыми швами подшить циркулярно к слизистой двенадцатиперстной кишки. Хорошо наложенное новое отверстие с двойной слизистой стенкой не будет сужаться.

Трансгландулярное дренирование протока поджелудочной железы

Merlin da Val (1954) первым рекомендовал кау-дальную панкреато- или панкреатикоеюносто-мию.* Суть операции состоит в резекции хвоста поджелудочной железы и наложении анастомоза между оставшейся частью поджелудочной железы и петлей тонкой кишки. Секрет поджелудочной железы течет при этом. не к Фатерову соску, а по новому сообщению в противоположном направлении, в кишку. Недостатком этой операции является то, что при ней связь между Вирсунгиевым протоком и кищкой устанавливается лишь на небольшом протяжении, что особенно неблагоприятно в тех случаях, когда сужения и расширения чередуются на довольно длинном отрезке Вирсунгиева протока (английские врачи называют это явление «цепочкой озер» — «chain of lakes»).

При таких анатомических изменениях только путем продольной панкреатикоеюностомии, предложенной Puestow и Gillesby (1958), можно обеспечить свободный отток панкреатического сока, устранить его застой, остановить последующую деструкцию ткани железы и освободить пациента от постоянных, часто невыносимых болей. При этом методе проток поджелудочной железы рассекается и открывается по всей длине — или почти по всей длине, между ним и кишечной петлей образуется анастомоз.

Каудальная панкреатоеюностомия. Резекция 2 3 см-ового дистального участка хвоста поджелудочной железы.

После открытия брюшной полости между лигатурами пересекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, отделяют левую половину брыжейки поперечноободочной кишки от тела и хвоста поджелудочной железы и таким образом широко открывают дистальную половину железы. Хвост поджелудочной железы захватывается прочным инструментом и приподнимается в вентральном направлении. Верхний край и задняя поверхность железы остро и тупо отделяются от селезеночной артерии и вены, причем проникающие в железу маленькие ветви сосудов пересекаются после их перевязки. Если в ходе препа-

* Обычно термин «панкреатоп применяют для обозначения поджелудочной железы, а «панкреатикоо -- для обозначения протока поджелудочной железы.




ровки возникает повреждение какого-либо сосуда селезенки, то селезенка удаляется.

Резекция освобожденного таким путем хвоста поджелудочной железы производится при помощи скальпеля или ножниц, разрезом, проходящим перпендикулярно продольной оси железы. Маленькие сосуды, пульсирующие и кровоточащие на поверхности разреза, следует захватить москитными зажимами и перевязать. После ге-мостаза тело железы освобождают в медиальном направлении циркулярно еще на 2-3 см. Примерно в 30 см книзу от двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба кишку рассекают в поперечном направлении, нижнюю культю выводят вверх позади поперечноободочной кишки и накладывают панкреатоеюностому.

На поверхности разреза пересеченной поджелудочной железы просвет Вирсунгиева протока обычно настолько мал и его стенка настолько тонка, что наложить надежный шов между кишкой и протоком поджелудочной железы невозможно. Поэтому образуют анастомоз между всей поверхностью разреза железы и просветом кишки, т. е. выполняют панкреатоеюнвстомию. Для этого лучше всего использовать кишечное отверстие петли тощей кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Тощая кишка, рассеченная в поперечном направлении, имеет примерно такой же размер, как и поверхность разреза поджелудочной железы. Край кишки и край поверхности разреза железы сшивают друг с другом частыми серозными узловатыми швами (рис. 5-447 а).

Вместе с частью железы шириной в 1— 2 см шов инвагинируется в просвет кишки, и в таком положении накладывается новый ряд серозных узловатых швов, которым кишка пришивается к (очень тонкой) соединительнотканной капсуле поджелудочной железы (рис. 5-4476). Отверстие брыжейки поперечноободочной кийки подшивают к подтянутой вверх петле тонкой кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Верхнюю культю тонкой кишки имплантируют под брыжейкой поперечноободочной кишки Y-образно по Roux в бок дистальной культи.

Если Вирсунгиев проток достаточно широкий и можно рассчитывать на то, что образуемый анастомоз будет главным или единственным путем оттока для ежедневных 1200 1500 мл панкреатического сока, то поступают иначе. После резекции хвоста поджелудочной железы от поверхности разреза в главный выводной проток, на глубину 45 см вводится полиэтиленовая трубка. Чтобы свободно заполнить просвет трубка эта должна быть тонкостенной и иметь соответствующий диаметр. Слева и справа трубку прошивают серозным швом к субстанции железы, чтобы предотвратить преждевременное соскальзывание. Другой конец трубки вводят в кишечную петлю, вытянутую вверх позади поперечно-ободочной кишки, и затем на расстоянии 6 8 см от конца кишки осторожно вытягивают через ма-





Рис. 5-447. Каудальная панкреатоеюностомия. а) Хвост поджелудочной железы резецируется, к оставшейся части железы подшивается конец кишечной петли; б) передний двухрядный шов


ленькое отверстие, помещают в короткий канал, созданный по Witzel, и через специальное отверстие выводят из брюшной полости. На полиэтиленовой трубке перед ее введением образуют несколько боковых отверстий, которые должны находиться как в протоке поджелудочной железы, так и в отрезке, проходящем в просвете кишки. Затем накладывают двухрядный шов анастомоза между поджелудочной железой и кишкой.

Полиэтиленовая трубка должна оставаться на месте по возможности 4—6 недель или даже еще дольше. За это время край просвета тонкостенного протока становится жестким, просвет сохраняется в раскрытом состоянии и после удаления синтетической трубки и больше обычно не сморщивается.

Панкреатоеюностомию можно выполнить и так, что конец кишки, проведенный позади поперечно-ободочной кишки, закрывают, а сбоку образуют отверстие, которое соответствует окружности поджелудочной железы. После наложения первого ряда швов инвагинируют поджелудочную железу в кишку и накладывают второй серозный ряд швов. При этой форме анастомоза можно также использовать полиэтиленовый катетер.

В случае хронического панкреатита и имеющегося длительное время застоя панкреатического сока случается, что просвет гротока на поверхности разреза поджелудочной железы намного шире и его стенка значительно толще, чем в норме. Тогда стараются наложить шов непосредственно между протоком поджелудочной железы и слизистой кишки (панкреатикоеюностомия). На антимезен-териальном краю кишечной петли накладывается небольшое отверстие, соответствующее только просвету Вирсунгиева протока. После тщательного гемостаза самыми тонкими нитками и атравматической иглой пришивают края обоих просветов друг к другу при помощи тонких узловатых швов, так, чтобы слизистая соприкасалась со слизистой (рис. 5-448). Соседнюю часть кишки серозными узловатыми швами пришивают к капсуле поджелудочной железы по окружности плоскости ее разреза. Чтобы анастомоз оставался открытым, через его просвет может быть введена полиэтиленовая трубка.

Поджелудочная железа не имеет такого органически связанного с ней серозного слоя, как желудок или кишка. На задней поверхности железы вообще нет серозного покрова, в то время как вторичная задняя париетальная брюшина отделена от передней поверхности железы тонкой, но рыхлой соединительной тканью. Только после длительно существующего хронического панкреатита этот слой «спаивается» с субстанцей железы и становится «органической» частью, не отделимой от железы. Поэтому при любом панкреа-то- или панкреактикоанастомозе следует считать шов неплотным, ибо он пропускает агрессивный панкреатический сок и инфицированное содержимое кишечника. Для предупреждения диффузного перитонита необходимо вблизи каждого




Рис.

5-448. Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется, петля кишки, поднятая позади поперечноободочной кишки, анастомозирует-ся с оставшейся частью протока поджелудочной железы


анастомоза, образованного с веществом поджелудочной железы или ее выводными протоками, непременно вводить дренажную трубку. Самое худшее, что при этом может случиться, — это возникновение свища поджелудочной железы.

Продольная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется по методу, описанному в предыдущем разделе; при малейших затруднениях жертвуют и селезенкой. На поверхности разреза поджелудочной железы отыскивают отверстие ее протока, идя отсюда и разделяя маленькими ножницами переднюю стенку железы, рассекают проток по всей (или почти по всей) дли-





Рис. 5-449. Продольная панкреатикоеюностомия. Накладывается анастомоз между продольно рассеченным Вир-сунгиевым протоком и петлей кишки, проведенной кверху и позади поперечноободочной кишки

не, во всяком случае до головки железы. Найденные при этом камни удаляются. Обычно сильное кровотечение останавливают, надавливая тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, или посредством осторожной коагуляции и прошиванием тонкими швами.

После этого кишка подготавливается для наложения анастомоза. Образуют Y-образный анастомоз по Roux. Отключенную петлю выводят наверх позади поперечноободочной кишки и помещают рядом с поджелудочной железой. На анти-мезентериальном краю кишки накладывают отверстие, величина которого соответствует длине рассеченного участка Вирсунгиева протока. Панкреатикоеюностомия выполняется двухрядным швом. Наружный ряд серозных узловатых швов прикрепляет кишку к капсуле поджелудочной железы. Внутренним рядом очень тонких узловатых швов, наложенных синтетическим материалом (дексон), слизистые этих органов плотно соединяются друг с другом (рис. 5-449). Дальнейшая последовательность наложения рядов швов следующая: сначала накладывается задний наружный, затем задний внутренний, после этого передний внутренний и наконец передний наружный ряд швов.

Технически проще оригинальный способ Pues-tow, который после резекции хвоста поджелудоч-







Рис. 5-450.

Продольная панкреатикоеюностомия по Pues-tow. а) После резекции хвоста поджелудочной железы производится продольное рассечение протока; б) петля кишки подтягивается над поджелудочной железой в виде манжеты и прикрепляется к головке железы


ной железы и выведения всего тела железы из забрюшинного пространства рассекает ее проток (рис. 5-450а), а петлю кишки, как манжетку, натягивает на мобилизованную поджелудочную железу. Анастомоз этот автор вообще не сшивает, а конец кишечной петли прикрепляет только к головке железы (рис. 5-4506). При этом, разумеется, надо обращать внимание на то, чтобы при мобилизации не было нарушено кровоснабжение тела поджелудочной железы (в результате повреждения селезеночных сосудов), что при достаточной внимательности не представляет трудностей.

При хроническом панкреатите продольная панкреатикоеюностомия имеет следующие преимущества по сравнению с резекциями:




а) не приносится в жертву оставшаяся интакт-ной ткань-железы, б) метод делает возможным попадание панкреатических ферментов в кишечник, в) устраняется возможный многократный стеноз или закупорка протока поджелудочной железы, г) обычно устраняются боли, сопровождающие хронический панкреатит.

Заболевание протока поджелудочной железы при интактной ее субстанции и показания к упомянутым вмешательствам, а также показания к различным панкреатодигестивным анастомозам — встречаются очень редко. Гораздо чаще панкреатический камень, содержащий СаСОз и в большинстве случаев располагающийся в центре железы (перешеек), способствует возникновению хронического воспаления в дистальной от него половине поджелудочной железы (тело и хвост). Кроме того, в этой части субстанции железы можно обнаружить диффузный фиброз, цирроз и отложение гранул СаСОз (петрифицирующий панкреатит). При этом следует избрать вмешательство — лево-сторонюю гемипанкреатэктомию с устранением камней из оставленного участка железы. Это все уже подводит читателей к следующей группе операций.


Каталог:

filesattached -> newslib -> littmannchole
littmannchole -> Операции на печени
newslib -> Желчных путей издание второе посвящается санупру кремля
newslib -> Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая терапия хронической венозной недостаточности


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-imeyushegosya.html

opisanie-klastera-i.html

opisanie-kompyuternoj.html

opisanie-liderskih.html

opisanie-marshruta---5.html