1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Операции протезирования ТАА - Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся...

страница21/22
Дата04.02.2018
Размер5.62 Mb.
Просмотров11
Скачиваний0
ТипАвтореферат

Операции протезирования ТАА

показаны больным при расслоении аорты 3В типа с аневризматической трансформацией не только грудного, но и брюшного отделов аорты или при отсутствии дилатации брюшной аорты, но с тромбозом или окклюзией устьев висцеральных ветвей вследствие расслоения.

Сама методика реконструкций принципиально отличается методами реимплантации висцеральных ветвей, которые можно разделить на следующие:



  1. Имплантация висцеральных ветвей «на единой площадке аорты» по Crawford,

  2. Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты»,

  3. Протезирование ТАА с протезированием висцеральных ветвей по Coselli.

На первый план, при выполнении таких вмешательств, выступает защита внутренних органов и спинного мозга. Этапное пережатие нисходящей аорты по мере выполнения анастомозов с перешейком аорты, артериями Адамкевича, далее с висцеральными ветвями при применении ЛПБО дает хорошие результаты, так как сокращается время ишемии внутренних органов и спинного мозга. Имплантацию артерий Адамкевича выполняем на единой площадке.

Этап

имплантации висцеральных ветвей в протез аорты «на единой площадке аорты» по Crawford

, заключается в формировании овального окна в протезе, в которое непрерывным обвивным швом вшивали участок стенки аорты с устьями висцеральных ветвей, без их отдельного «выкраивания». Она широко используется, так как позволяет сократить время ишемии органов и соответственно и время операции.

Данная методика уступает в радикальности остальным, так как остаются большие площадки стенки аорты, которые имплантируются в протез. Вторым отрицательным моментом реконструкции является сложность дополнительной герметизации анастомозов после пуска кровотока по аорте, что связано с тем, что аорта не мобилизована со стороны висцеральных ветвей, а задняя стенка анастомоза при этом не доступна.

В отдаленном периоде наблюдений у 4 больных (17,4%) отмечалось расширение площадок с висцеральными ветвями, 2 из которых уже повторно оперированы по методике Косели.

Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты»

отличается от методики Crawford тем, что участок аорты с устьями висцеральных ветвей с 5-10 мм бортиком аорты отсекали от основной аорты и тщательно мобилизовали от окружающих тканей. Возможно выполнение имплантации отдельной «мобильной площадки» с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и правой почечной, а левой почечной – отдельно в связи с большим между ними промежутком стенки аорты. Реимплантация на двух площадках позволяла сократить время ишемии ветвей первой площадки, переложив зажим на протез дистальнее и пустив кровоток по ее ветвям.

Альтернативой имплантации висцеральных ветвей аорты по Crawford в последние годы стала методика

протезирования висцеральных ветвей многобраншевым протезом по Coselli J.

(Рис. 7). Этот протез состоит из линейного протеза аорты, у которого имеются 4 бранши для анастомозирования со всеми висцеральными ветвями. Данный протез предназначен для реконструкции ТАА с полным замещением стенки аорты протезом, что предупреждает риск развития аневризм в области анастомозов, как при методике Crawford.

Рис. 7. Протезирование аорты по методу Coselli


При сравнении методики проксимального «локального» протезирования НГА и протезирования ТАА выявлено, что при сопоставимой тяжести исходного состояния больных, отмечены достоверно лучшие показатели протезирования НГА в объеме кровопотери за первые сутки (4100±185 мл и 5200±392 мл (р=0,01)), в частоте реторакотомий (5,7% и 26% (р=0,037)), продолжительности однолегочной вентиляции (122±12 мин и 158±14 мин (р=0,05)), длительности операции (301±18 мин и 369±26 мин (р=0,032)), продолжительность ИВЛ (8±1,3 ч и 13±2,1 ч (р=0,042)), а также по частоте развития полиорганной недостаточности (14,3% и 38,7% (р=0,028)), острого инфаркта миокарда (0 и 13% (р=0,043)) и летальности (11,4% и 35,5% (р=0,042)) соответственно.

Эти данные показывают, что объем реконструкции аорты имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности у больных с дистальным расслоением аорты, что сопряжено с выраженностью кровопотери, длительностью и травматичностью хирургического вмешательства. Это характеризует торакоабдоминальное протезирование аорты как наиболее травматичное вмешательство, что сопровождается высокой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде.

Учитывая эти данные, можно сказать, что проксимальное «локальное» протезирование при дистальном расслоении аорты можно считать наиболее адекватным вмешательством при расслоении аорты 3В типа, а выполнение его целесообразно лишь в сочетании с 1 типом гемодинамической коррекции.

Гемодинамическая коррекция в брюшном отделе аорты

выполняется при развитии клиники острой ишемии внутренних органов, которая связана со сдавлением истинного канала ложным, а суть ее сводится к иссечению расслоенной мембраны и восстановлении кровотока в обоих каналах аорты. Данное вмешательство применяется при тяжелом состоянии больных, которое не позволяет выполнить радикальное вмешательство.

Стентирование аорты. Как при остром, так и при хроническом дистальном расслоении аорты эффективность рентгенэндоваскулярного лечения высока, но существуют ее ограничения: при диаметре более 4,5 см оно невозможно. Опыт эндоваскулярных вмешательств в нашей клинике невелик (всего выполнено 3 стентирования нисходящей грудной аорты при ее дистальном расслоении и еще одно – как гибридная методика (стент в НА и протезирование брюшной аорты). Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных не отмечено. Данное направление при дистальном расслоении аорты является наименее травматичным и в то же время наиболее перспективным, и в настоящее время активно развивается.

При выполнении всех вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты наиболее важное место занимает защита органов. На первом месте стоит левопредсердно-бедренный обход, который применяется нами при всех реконструкциях НГА. Но на этапе реконструкции аорты на уровне висцеральных ветвей возможно лишь 3 принципиальных варианта защиты органов: ограничение времени пережатия аорты, селективная перфузия внутренних органов (кровяная или холодовая), оригинальная методика фармакохолодовой защиты внутренних органов консервирующим раствором «Кустадиол».

Способ заключается в холодовой 4ºС перфузии выключенного из кровотока участка аорты с отходящими от него всеми висцеральными ветвями раствором «Кустодиол». Для этого мы изучили больных с реконструкцией ТАА, исключив из них больных, умерших интраоперационно и разделив их в зависимости от метода защиты органов. По наличию ХПН в исходе, продолжительности ишемии внутренних органов и кровопотере группы оказались сравнимы. Адекватность защиты внутренних органов показало уменьшение частоты развития полиорганной недостаточности (11% против 55% (р=0,043)) и тенденцию к уменьшению частоты острой почечной недостаточности (11% против 30%) у больных с фармакохолодовой защитой внутренних органов и без защиты соответственно.


Результаты операций оценивались за госпитальный период, который у этой группы больных длился от 12 до 73 суток, и был связан с объемом реконструктивного вмешательства и наличием осложнений. Всего первичных вмешательств на аорте выполнено 84. В 11 (13%) из них выполнены реторакотомии по поводу послеоперационных кровотечений, в одном – по поводу хилоторакса. Летальность при хирургическом лечении дистального расслоения аорты составила 20%.

На первом месте в структуре летальности и осложнений занимала

полиорганная недостаточность

(22%, из них летальность в 26% случаев), при этом, как ранее указывалось, частота повреждения внутренних органов прямо пропорциональна длительности пережатия аорты и объему вмешательства.

Повышенная кровопотеря располагалась на 2 месте в структуре летальности (11,9%, из них летальность в 30% случаев). Кровотечения, потребовавшие реторакотомии, наблюдались в 10 случаях (чаще при ТАА), при этом источник кровотечения в 4 наблюдениях не обнаружен, в остальных случаях выявлен в зоне анастомозов. Здесь же можно отметить, что среди больных с повышенной кровопотерей, 3 умерли от геморрагического шока (1 от ретроградного расслоения с разрывом дуги аорты и двое от кровотечения из анастомозов). В остальных наблюдениях чаще всего именно кровопотеря способствовала развитию полиорганной недостаточности.

Дыхательные расстройства

у больных с дистальным расслоением аорты встречались в 21% случаев, что было связано с наличием в исходе ХОБЛ (r=0,86), и только в 4 случаях дыхательные расстройства отмечены у больных вследствие интраоперационной травмы легкого в связи со спаечным процессом в грудной клетке. Продленная ИВЛ с трахеостомией проведена в 5 случаях (5,9%), из них двое больных впоследствии умерли от полиорганной недостаточности и острого инфаркта миокарда соответственно.

При возникновении таких осложнений, как ОНМК, острый инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность, параплегия и сепсис – летальность достигала более 30%, что говорит об основной причине их в структуре летальности в послеоперационном периоде.

Кардиальные осложнения и ОНМК встречались по 4,7% случаев, и привели к смерти половины больных.

Параплегии

наблюдались в 3 наблюдениях (2,4%), (в двух случаях после протезирования ТАА и еще в одном – протезирования брюшного отдела аорты), при этом в двух наблюдениях движения в конечностях восстановились самостоятельно в пределах срока госпитализации.

У 2 (2,4%) больных было такое грозное осложнение, как

ретроградное расслоение

дуги и восходящего отдела аорты. Это наиболее тяжелое осложнение, которое в большинстве случаев приводит к гибели больного на операционном столе. В одном случае данное осложнение диагностировано интраоперационно, больная уложена на спину и выполнено протезирование восходящего отдела аорты. В другом – больного спасти не удалось.

Хилоторакс

, диагностированный путем цитологического исследования, наблюдался у 4 больных, в одном случае больному выполнена реторакотомия. В остальных случаях хилорея купирована консервативно путем перевода больного на парентеральное питание.

Раневые осложнения

среди больных наблюдались в 15,5% случаев. Это были не только воспалительные изменения поверхностных тканей, но и лимфореи в области бедра, а также краевые некрозы послеоперационного шва. Только в 2 наблюдениях отмечалось выраженное гнойное воспаление торакотомной раны с остеомиелитом вышележащего ребра.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы

Отдаленные результаты прослежены у 51 (76%) из 67 выписанных больных в сроки от 6 месяцев до 13 лет. В среднем срок наблюдений составил 63±5,6 мес. 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 89%, 79% и 55% соответственно (Kaplan-Meier тест) (Рис. 8).

Основную часть в структуре летальности в отдаленном периоде занимает сопутствующая патология, обусловленная атеросклерозом (ОНМК – 3,9%, ОИМ – 3,9%), а также причины, не связанные с сердечно-сосудистой патологией ((7,8%). В 3,9% случаев летальность была обусловлена повторными операциями.

Рис. 8. Вероятность выживаемости в отдаленном периоде у пациентов II группы (без учета госпитальной летальности)


Из не фатальных осложнений в основном встречались хирургические осложнения, такие как, дилатация оставленных сегментов НА (9,8% больных), дилатация площадок с ветвями (7,8% больных) и прогрессирование расслоения аорты (3,9% больных). И только в небольшом числе наблюдений были неврологические осложнения (3,9% случаев), хроническая почечная недостаточность (3,9% случаев) и острый инфаркт миокарда (2% случаев).

Повторные и этапные

вмешательства при дистальном расслоении аорты в нашей практике выполнены всего 12 пациентам (14,3% случаев) с летальностью 25% (3 больных), которая учтена в отдаленной выживаемости. Чаще всего они выполнялись при прогрессировании дилатации аорты в зоне анастомозов и в оставленных сегментах аорты. Определяется достоверная (р<0,001) связь частоты повторных операций с наличием синдрома Марфана.

При гемодинамической коррекции 1 типа ни в одном случае не отмечено дилатаций брюшной аорты, а после коррекции 2 типа из 5 больных у 4 выполнены реконструкции брюшной аорты.

В число

повторных вмешательств

нами включены реконструкции аорты и ее ветвей, связанные с развитием ложных аневризм анастомозов (1 человек), прогрессированием расслоения аорты в зоне анастомозов и ветвей аорты около них (1 человек), расширением аорты с площадкой аорты в зоне анастомозов (2 человека). Всего в нашей практике выполнено 4 (4,8%) повторные реконструкции. При анализе данных за аневризматическую трансформацию площадок аорты нами выявлено, что существует тенденция к таковой при технике коброобразного анастомоза и имплантации висцеральных ветвей по методике Крауфорда (среди 23 больных - 4 (17,4%) аневризмы).

В нашей серии наблюдений 7 больным было выполнено 8

этапных вмешательств

на протяжении от 3 месяцев до 7 лет. Из них в 2 наблюдениях изначально вмешательства разделены на этапы, а в остальных случаях произошло прогрессирование основной патологии аорты. Еще четверым больным выполнены этапные реконструкции брюшного отдела аорты после локального протезирования с гемодинамической коррекцией 2 типа, в связи с прогрессированием дилатации оставленных сегментов аорты.

Все повторные и этапные вмешательства зачастую сопряжены с высоким риском кровотечений вследствие выраженного спаечного процесса и выполнения им более сложных реконструктивных вмешательств.

При наличии вероятности прогрессирования основной патологии аорты (синдром Марфана, исходная дилатация аорты на протяжении, наличие расслоения ее на всем протяжении с выполнением гемодинамической коррекции 2 типа) необходимо создавать условия для более удобного выполнения последующих этапных реконструкций аорты и гибридных методов лечения, такие как методика проксимального и дистального «хобота слона».

Выводы



  1. Последовательность и полнота обследования больных позволяют точно установить локализацию и вид расслоения аорты, фенестрацию интимы, состояние аортального клапана и ветвей аорты, а высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с в/в контрастированием и МРТ определяют тактику лечения расслоения аорты.

  2. Наиболее слабым местом при расслоении аорты является ее сегмент над проксимальной фенестрацией. При проксимальном и дистальном расслоениях аорты уровню фенестрации соответствует максимальный диаметр (r=0,87) и минимальная толщина стенки аорты (1,5±0,4 мм, r=0,68).

  3. Исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволило свести реконструкции аорты не к замене расслоенного участка аорты, а к замене ее слабого сегмента с гемодинамической коррекцией 1 типа в дистальном направлении, которая может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.

  4. У больных с проксимальным расслоением аорты, после гемодинамической коррекции 1 типа, отмечается расправление истинного канала (p = 0,012) с уменьшением ложного канала аорты (p = 0,0092) в нисходящем ее отделе. После гемодинамической коррекции 2 типа изменений этих показателей не происходит. В отдаленном периоде при 1 типе гемодинамической коррекции не отмечено разрывов и дилатации нисходящей аорты, а при 2 типе в 10% случаях наступил разрыв аорты, в 25% случаях – расширение сегментов нисходящей аорты (р=0,063, степеней свободы–1, Хи-квадрат=3,447).

  5. У больных с дистальным расслоением аорты, после выполнения гемодинамической коррекции 1 типа, тромбоз ложного канала до уровня отхождения висцеральных ветвей наблюдался у 83,3% больных, а у 30% больных отмечен тромбоз ложного канала на всем протяжении аорты с дальнейшим «склеиванием» ее расслоенных слоев. В отдаленном периоде дилатации брюшного отдела аорты у них не отмечено. После гемодинамической коррекции 2 типа, отсутствовали изменения кровотоков, а 22% пациентов в отдаленном периоде выполнены реконструкции по поводу прогрессирования дилатации брюшной аорты.

  6. При расслоении устий ветвей дуги аорты, выполнение гемодинамической коррекции 1 типа в них сопровождается лучшими результатами (ТИА встречались в 5 раз чаще среди больных, кому была выполнена гемодинамическая коррекция 2 типа в ветвях дуги аорты (Точный критерий Фишера р=0,041)).

  7. При дистальном расслоении аорты, объем реконструкции имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности. При сопоставимой тяжести исходного состояния больных результаты торакоабдоминального протезирования аорты уступают таковым при протезировании НГА: по выраженности суточной кровопотери в 1,3 раза (р=0,01), частоте реторакотомий в 4,6 раза (р=0,037), а также по частоте развития полиорганной недостаточности в 2,7 раза (р=0,028) и летальности более чем в 3 раза (р=0,042).

  8. У больных с дистальным расслоением аорты, при умеренной дилатации брюшного отдела аорты оптимально выполнение проксимального «локального» протезирования, что целесообразно лишь в сочетании его с 1 типом гемодинамической коррекции.

  9. Клапаносберегающие операции при проксимальном расслоении аорты возможны при отсутствии аннулоаортальной эктазии и кальциноза створок АК, и сопровождаются хорошим ближайшим (эффективность - 95,8% случаев) и отдаленным результатом (отсутствие значимой аортальной регургитации в сроки от 8 мес до 9 лет – 100%). Относительным противопоказанием является синдром Марфана.

  10. Антеградная перфузия головного мозга в сочетании с умеренной гипотермией по сравнению с глубокой гипотермией с остановкой кровообращения, является наиболее эффективным методом защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты (меньшая продолжительность ИК в 1,4 раза (р=0,004), меньшая суточная кровопотеря в 2,3 раза (р<0,001), тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий в 3,5 раза, неврологических расстройств в 2,2 раза, а также полиорганной недостаточности в 2,2 раза), а применение методики «полной» защиты органов сопровождается меньшим повреждением внутренних органов.

  11. При реконструкции ТАА, на этапе реимплантации висцеральных ветвей, фармакохолодовая защита внутренних органов раствором «Кустодиол» приводит к уменьшению частоты развития полиорганной недостаточности в 5 раз (р=0,043) и тенденции к уменьшению частоты острой почечной недостаточности в 2,7 раз.

  12. После хирургического лечения проксимального расслоения аорты 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест Kaplan-Meier). Основные осложнения отдаленного периода наблюдений, связанные с дилатацией и разрывом сегментов нисходящего отдела аорты, а также с дисфункцией искусственного клапана сердца, подтверждают правильное стремление к сохранению АК и выполнению гемодинамической коррекции 1 типа у этих больных.

  13. Отдаленные результаты лечения дистального расслоения аорты (5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость - 89%, 79% и 55%) показывают эффективность хирургического лечения. В то же время, 23,5% осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с дилатацией имплантированных площадок с висцеральными ветвями, оставленных сегментов брюшной аорты (после гемодинамической коррекции 2 типа) и прогрессирование расслоения аорты подчеркивают необходимость более радикальных реконструкций аорты (протезирования ТАА по Косели и гемодинамической коррекции 1 типа при проксимальном «локальном» протезировании аорты).

Практические рекомендации



  1. При расслоении аорты замене подлежит наиболее слабый сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы, а при сочетании с гемодинамической коррекцией потоков крови 1 типа в дистальном направлении можно добиться радикальности вмешательства.

  2. Для выполнения гемодинамической коррекции 1 типа необходимо формирование анастомоза с истинным каналом аорты, а избыток ложного канала, при несоответствии диаметров, можно после формирования анастомоза ушивать отдельными П-образными швами. Интиму, при гемодинамической коррекции 1 типа, необходимо укреплять изнутри тефлоновой полоской или полоской из протеза аорты.

  3. При расслоении устья коронарной артерии и невозможности фиксации интимы в устье при ее имплантации, лучше выполнить ее шунтирование, чем реконструкцию ствола коронарной артерии.

  4. При реконструкциях аорты, для надежного укрепления стенки аорты и герметизации анастомозов, рекомендуем укрепление шва наружным «опорным кольцом» или тефлоновой полоской в сочетании с обработкой клеем «BioGlue» (Cryolife Inc.), что снизило интраоперационную кровопотерю в 1,7 раза (р<0,001) и необходимость наложения дополнительных швов на анастомоз в 2,8 раз (р=0,0005).

  5. При расслоении комиссур аортального клапана, которое является причиной аортальной регургитации, можно эффективно применять фиксацию расслоенных комиссур отдельными швами на прокладках с последующим формированием анастомоза протеза с аортой по синотубулярному гребню, что позволяет фиксировать расслоенную интиму и сохранить собственный аортальный клапан.

  6. Гемодинамическую коррекцию 1 типа в расслоенных брахиоцефальных ветвях необходимо выполнять путем протезирования дуги аорты многобраншевым протезом, фиксируя расслоенную интиму на уровне анастомоза бранш протеза с ветвями аорты.

  7. При реконструкции дуги аорты, с целью защиты внутренних органов, возможно применение баллонного катетера, который следует проводить через бедренную артерию до перешейка аорты и после его раздувания там, проводить перфузию во внутренних органах через артериальную магистраль в бедренной артерии.

  8. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты, с целью большей радикальности с исключением площадок с ветвями аорты, лучше выполнять по методике Косели (с использованием многобраншевых протезов), что позволяет уменьшить продолжительность ишемии внутренних органов.

  9. Для защиты внутренних органов при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, целесообразно применение фармакохолодовой перфузии, путем пережатия между двумя зажимами сегмента аорты с висцеральными ветвями и введения в ее просвет 1 литра раствора «Кустодиол».


Каталог:

common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin
medicin -> Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии
medicin -> Научное обоснование концептуально-организационных подходов к управлению сестринским делом на уровне региона
medicin -> Актуальность проблемы
medicin -> «Роль микромицетов в аллергопатологии. Современные подходы к диагностике и терапии»
medicin -> Оптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на всех этапах гестации
medicin -> Структурная организация папиллярных узоров пальцев и их особенности в семейных группах
medicin -> Аналитические подходы к лабораторной диагностике социально значимых вирусных заболеваний


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-prohozhdeniya-11.html

opisanie-prohozhdeniya-16.html

opisanie-prohozhdeniya-20.html

opisanie-prohozhdeniya-25.html

opisanie-prohozhdeniya-6.html